慢性冠脉综合征（CCS）概述

• 定义：代替稳定性冠心病，包括疑似冠心病伴症状或功能不全等6种情况
• 特点：发病率高、症状隐匿易漏诊，斑块易损时可演变为急性心肌梗死

CCTA概述

• 作用：冠心病主要无创诊断方法，用于解剖学评价，有望用于功能学评价
• 现状：扫描时间缩短、图像优化、辐射降低，新技术使其从解剖向功能及组织学诊断转变
• 意义：提高CCS门诊筛查、风险分层及治疗策略制定的规范性

CCTA在CCS临床诊断和管理中的应用进展

CCTA确定管腔狭窄、斑块性质特征

• 斑块分类：按钙化、CT值、稳定性分类
• 定量分析指标：管腔狭窄程度、斑块长度等
• 钙化积分：心血管事件和死亡独立预测因子，常用Agatston评分系统
• CAD - RADS应用：使CCTA结果规范化，2022版增加CT - FFR及CT - MPI内容

CT - FFR评估功能性缺血

• 优势：结合CCTA和FFR优势，提供生理学信息
• 计算方法：基于三维计算流体力学、降维流体力学和机器学习算法
• 测量参数：病变CT - FFR值、血管特异性CT - FFR值、跨病变处CT - FFR梯度值
• “灰区”范围：国内专家建议扩展到0.70 - 0.80

CT - MPI

• 原理：反映心肌微循环状态，是心肌灌注直接评价指标
• 数据采集方式：静态法、动态法、双能量法，常用动态法
• 诊断价值：负荷心肌灌注成像提高缺血病变检出率，国内学者提出心肌血流量相对值
• 联合评估：与CCTA及CT - FFR结合可综合定量评估，但需优化策略

冠状动脉血管重建术后的CCTA评估

• PCI术后随访：CCTA常用，联合CT - MPI可判断再灌注情况及疗效
• CABG术后评估：对桥血管再狭窄评价诊断效能好，适用于随访

CCTA对CCS诊断效能的循证医学证据

以冠状动脉造影显示狭窄程度＞50％为参考标准

• 与功能成像对比：CCTA灵敏度高，特异度欠佳，PET和CMR灵敏度、特异度高

以有创FFR≤0.80为参考标准

• 患者水平分析：CMR、PET灵敏度及特异度高，CCTA灵敏度更高，CT - MPI及CT - FFR灵敏度相近

CCTA和冠状动脉无创功能成像诊断性能

• 灵敏度：CCTA较高，SPECT、负荷超声心动图较低，CMR、PET、CT - FFR、CT - MPI较高
• 特异度：CMR、PET较高，负荷超声心动图、SPECT次之，CT - MPI及CT - FFR略低，CCTA明显低于功能性检查
• 荟萃分析局限性：多为回顾性、单中心、小样本研究，缺乏CCTA和多种无创心脏功能成像比较数据
• 专家建议
  • 不同参考标准诊断情况：以冠状动脉造影直径狭窄＞50％为标准，CCTA灵敏度高、特异度欠佳，CMR和PET灵敏度和特异度高，心电图平板运动试验最低；以有创FFR≤0.80为标准，CCTA灵敏度最高、特异度最低，CMR和PET灵敏度仅次于CCTA、特异度最高，SPECT等灵敏度差、特异度居中
  • 新型功能学成像技术：CT - FFR和CT - MPI提高特异度和阳性似然比
  • 混合成像策略：提高诊断特异度，总体诊断效能轻微改善
  • 后续检查建议：CCTA狭窄程度50％以上患者可考虑功能评估，结果提示缺血或有症状建议造影检查，阴性可推迟造影先药物治疗

CCTA在CCS评估中的应用

• 疑似冠心病伴症状患者
  • 伴有稳定性心绞痛或呼吸困难：先评估验前概率，低危或中低危人群用CCTA排除阻塞性冠心病，中危人群用冠状动脉钙化积分分层，CT - FFR用于钙化积分＜400分临界病变患者，负荷CT - MPI用于特定病变患者
  • 伴有新发心力衰竭或左心室功能不全：用CCTA排查阻塞性冠心病及评估血运重建可能性
  • 急性冠脉综合征或血运重建术后1年以内：有症状患者用CCTA评价支架和桥血管通畅性，有CTO病变患者用CCTA辅助手术规划
  • 初诊或血运重建术后1年以上：无症状不推荐CCTA或CT - MPI随访，有症状患者根据情况用CCTA评估斑块、指导治疗、评价支架和桥血管通畅性等
• 疑似血管痉挛或微血管病变心绞痛患者：用CCTA除外阻塞性疾病，联合检查辅助诊断微血管病变但效力待研究
• 无症状冠心病患者：中高危人群用冠状动脉钙化积分分层，部分高风险无症状人群可考虑CCTA检查，低危人群不建议
• 特殊人群
  • 老年人：严格掌握适应证及禁忌证，选等渗对比剂，静脉注射，检查前充分水化
  • 慢性肾功能不全：不同肾功能情况采取不同预防措施或透析治疗
• 禁忌证
  • 绝对禁忌证：心律不规则等情况检查困难，碘对比剂过敏等禁止检查
  • 相对禁忌证：哮喘等患者慎行检查
• 辐射安全性：降低辐射剂量，避免重复检查

CCTA在CCS临床决策中的应用

• 内科治疗与侵入性治疗
  • 筛查与评估：CCTA用于二级预防筛查，多种评分工具评估斑块危险性，不同CAD - RADS分级采取不同处理措施
  • 斑块性质影响：高危斑块特征和病变阻塞程度影响危险分层和决策
  • CT - FFR作用：辅助制定临床策略，评估中度狭窄病变，提高有创介入诊治效率
• 血运重建策略制定
  • 辅助选择策略：CT - FFR改变部分患者血运重建策略，CCTA为PCI手术策略提供信息
  • CT - MPI优势与不足：诊断准确性高，寻找靶血管，增加辐射和对比剂用量

CCTA在CCS临床预后和随访管理中的应用

• 斑块定量评估：根据CCTA斑块体积、性质和表型定量指标评估疾病进展和疗效，不同治疗与斑块变化有关
• 斑块转变预测：CCTA结合影像组学提高预测效果，根据斑块特征变化预测心血管事件风险
• 斑块表型与预后：低密度斑块等特征是不稳定斑块标志，钙化斑块与预后相关，筛查高危斑块预防心血管事件

CCS的预后改善

• 标准治疗联合CCTA：未诊断为冠心病心绞痛患者中可降低MACE发生率；接受CCTA检测患者第1年冠状动脉血运重建率高，1年后降低，随访期间预防性治疗率高，可改善预后
• DISCHARGE研究：中危冠心病患者中，CCTA与冠状动脉造影组远期预后结局相似，CCTA辅助决策可降低手术并发症发生率，可用于风险分层和治疗决策制定

CCTA技术特点

• 评估能力：可无创评估病变狭窄程度和斑块特征
• 分辨率：64排螺旋CT空间分辨率达0.5mm，第3代双源2x96排CT最大空间分辨率0.24mm，时间分辨率66ms
• 局限性：受冠状动脉钙化线束硬化伪影限制，高估病变狭窄程度；阴性预测值高、阳性预测值低
• 最新技术：光子计数CT空间分辨率达110μm，可精准评估严重钙化时冠状动脉狭窄、支架术后血管内腔情况

CCTA应用建议

• 筛查：适用于门诊疑似冠心病人群筛查，可疑阳性患者进一步行负荷功能试验
• 标准化：需标准化软件平台测量方法和斑块定量指标临界值
• 数据完善：需更全面、广泛、可靠的数据完善对冠状动脉粥样硬化评估的标准化和可重复性

人工智能在CCTA中的应用

• 潜在价值：在冠状动脉解剖、功能评价方面有重要潜在价值，可提高图像质量、辅助分割、测定钙化积分等
• 热点：人工智能结合影像组学是研究热点
• 问题：实际临床应用存在建模、样本量、过度拟合等问题，需严谨试验评估

心脏和冠状动脉炎症指标应用

• 作用：心外膜脂肪、冠状动脉周围脂肪可识别高危斑块进展风险及指导预防
• 注意事项：不同CT设备及管电压采集图像时，其衰减受管电压影响，多中心研究推荐相同管电压和重建方法

专家共识意义

• 方法价值：CCTA对CCS早期发现和治疗决策准确可靠
• 阐述内容：结合多部共识及试验结果，阐述CCTA在门诊筛查、进展风险预警、辅助治疗策略制定等方面应用，改善患者预后，提高临床应用价值